Профилактика мигрени в 2026 году: рекомендации и выбор терапии

Профилактика начинается не с препарата

Мигрень — хроническое неврологическое заболевание, и её лечение не должно ограничиваться купированием отдельных приступов. При частых, продолжительных или дезадаптирующих атаках необходима профилактическая стратегия: подтвердить диагноз, оценить число дней с головной болью и мигренью, выявить лекарственный абузус, скорректировать модифицируемые факторы риска и только затем подобрать терапию.

Цели профилактики шире простого уменьшения частоты боли:

• снизить число дней с мигренью и любой головной болью;
• уменьшить интенсивность и продолжительность приступов;
• сократить применение препаратов для купирования;
• предупредить лекарственно-индуцированную головную боль и хронизацию;
• восстановить работоспособность и повседневную активность;
• уменьшить межприступную тревогу и повысить качество жизни.

Когда начинать профилактическое лечение

Российские клинические рекомендации «Мигрень» 2024 года предлагают профилактическую терапию при трёх и более тяжёлых дезадаптирующих приступах в месяц, несмотря на адекватное купирование, при восьми и более днях с головной болью в месяц, а также при пролонгированной ауре даже при небольшой частоте приступов.

Глобальные рекомендации International Headache Society 2024 года используют более индивидуализированный порог: профилактика может обсуждаться уже при двух–четырёх днях мигрени в месяц, особенно если приступы существенно нарушают жизнь или недостаточно контролируются средствами для купирования. Совместные рекомендации AAN/AHS 2026 года также подчёркивают необходимость предлагать профилактику при четырёх и более днях мигрени в месяц и принимать решение совместно с пациентом.

Количество приступов — не единственный критерий. Два приступа продолжительностью по несколько суток могут создавать большую нагрузку, чем четыре коротких эпизода, быстро отвечающих на лечение.

Что необходимо проверить до начала профилактики

Диагноз мигрени устанавливается клинически. Нейровизуализация не подтверждает типичную мигрень и не требуется рутинно при стабильной клинической картине и нормальном неврологическом статусе. Дополнительное обследование необходимо при громоподобном начале боли, изменении привычного паттерна, лихорадке, нарушении сознания, новой очаговой симптоматике и других признаках вторичной головной боли.

До выбора лечения важно разграничить:

• эпизодическую и хроническую мигрень;
• мигрень с аурой и без ауры;
• лекарственно-индуцированную головную боль;
• сочетание мигрени с головной болью напряжения или другой первичной головной болью;
• психические, соматические и болевые коморбидные состояния.

Хроническая мигрень диагностируется при головной боли не менее 15 дней в месяц на протяжении более трёх месяцев, при этом не менее восьми дней должны иметь признаки мигрени или отвечать на специфическое противомигренозное лечение.

Дневник головной боли и лекарственный абузус

Дневник — основной инструмент оценки исходной частоты заболевания и результата профилактики. В нём фиксируют дни с головной болью и мигренью, продолжительность и интенсивность приступов, ауру, сопутствующие симптомы, принятые препараты и влияние заболевания на активность.

Частое применение анальгетиков, комбинированных обезболивающих и триптанов способно поддерживать учащение головной боли. Поэтому успешная профилактика должна уменьшать не только число приступов, но и количество дней использования симптоматических препаратов.

Немедикаментозная основа

Поведенческие меры не заменяют фармакотерапию при тяжёлой или хронической мигрени, но повышают устойчивость результата. Практическое значение имеют регулярный сон, отсутствие длительных перерывов между приёмами пищи, достаточное потребление жидкости, аэробная физическая активность, ограничение избытка кофеина, управление стрессом и лечение тревоги, депрессии и нарушений сна.

Российские рекомендации также рассматривают когнитивно-поведенческую терапию, биологическую обратную связь, релаксационные методики и акупунктуру как дополнительные подходы. При этом чрезмерный поиск и исключение всех возможных триггеров может необоснованно ограничивать жизнь пациента.

Медикаментозная профилактика: индивидуальный выбор

Универсально лучшего препарата не существует. Выбор зависит от формы мигрени, сопутствующих заболеваний, репродуктивных планов, переносимости, лекарственных взаимодействий, доступности и предпочтений пациента.

Традиционные пероральные препараты

Российские клинические рекомендации относят к средствам первого выбора пропранолол, метопролол и топирамат. В числе других вариантов рассматриваются атенолол, амитриптилин, венлафаксин, вальпроевая кислота и некоторые другие средства.

Традиционная профилактика остаётся востребованной, особенно когда выбранный препарат одновременно воздействует на сопутствующее состояние. Однако необходимо учитывать ограничения: β-адреноблокаторы могут снижать давление и переносимость нагрузки; топирамат способен вызывать парестезии и когнитивные нежелательные явления; трициклические антидепрессанты — сонливость, прибавку массы тела и антихолинергические эффекты. Репродуктивные риски топирамата и вальпроевой кислоты требуют отдельного обсуждения.

Ботулинический токсин типа А

Ботулинический токсин типа А применяется для профилактики хронической, но не эпизодической мигрени. Российские рекомендации предусматривают введение 155–195 единиц по протоколу PREEMPT с повторением примерно каждые 12 недель. Оценивать метод после одной процедуры преждевременно: для полноценной оценки требуются как минимум два лечебных цикла.

Моноклональные антитела к CGRP или его рецептору

Российские рекомендации 2024 года включают фреманезумаб и эренумаб в число средств первого выбора у пациентов с четырьмя и более днями мигрени в месяц. Европейская федерация головной боли также рекомендует CGRP-направленные моноклональные антитела как эффективный и в целом хорошо переносимый вариант профилактики эпизодической и хронической мигрени.

Эти препараты специально разработаны для мигрени и вводятся подкожно или внутривенно с интервалами от одного до трёх месяцев. Их преимущества и ограничения следует обсуждать так же, как для любой другой терапии: с учётом ответа, переносимости, стоимости и предпочтений пациента.

Гепанты: дополнение к профилактическому арсеналу

Гепанты — низкомолекулярные антагонисты рецептора CGRP для перорального применения. В России зарегистрированы атогепант для профилактического лечения мигрени у взрослых при наличии не менее четырёх дней мигрени в месяц и римегепант для профилактики эпизодической мигрени и купирования приступов у взрослых.

Государственная регистрация и включение в клинические рекомендации — разные процессы. Российские клинические рекомендации подготовлены в 2024 году. Атогепант зарегистрирован в сентябре 2024 года, а римегепант — в апреле 2025 года, поэтому пероральные гепанты ещё не вошли в профилактический раздел действующего российского документа. Их отсутствие связано прежде всего со временем подготовки рекомендации и не является заключением об отсутствии эффективности.

American Headache Society в 2024 году отнесла CGRP-направленную терапию, включая профилактические гепанты, к возможным вариантам первой линии без обязательного предварительного неуспеха нескольких традиционных препаратов.

Систематический обзор AAN/AHS 2026 года, включивший 217 исследований, подтвердил умеренную уверенность доказательств профилактической эффективности атогепанта при эпизодической и хронической мигрени. Для атогепанта и римегепанта показано улучшение показателей качества жизни. Однако качественных прямых сравнений между отдельными профилактическими препаратами недостаточно.

Следовательно, гепанты являются одним из вариантов профилактики, но имеющиеся данные не позволяют считать их универсально превосходящими β-адреноблокаторы, топирамат, ботулинический токсин или моноклональные антитела.

Атогепант и римегепант: различия без противопоставления

Атогепант зарегистрирован как регулярная профилактическая терапия. Римегепант сочетает профилактику эпизодической мигрени с возможностью купирования приступа. Это различие может учитываться при выборе лечения, но не доказывает общего превосходства одной молекулы над другой.

При выборе оценивают:

• эпизодическую или хроническую форму заболевания;
• необходимость отдельного средства для купирования;
• функцию печени и почек;
• лекарственные взаимодействия;
• репродуктивные планы;
• нежелательные реакции;
• доступность терапии;
• удобство режима для конкретного пациента.

Комбинации гепантов с моноклональными антителами или ботулиническим токсином изучаются. Пока доказательная база таких схем слабее, чем данные о применении отдельных методов, поэтому комбинированная профилактика требует особенно взвешенного индивидуального решения.

Как оценивать результат

Российские рекомендации предлагают считать профилактику эффективной, если через три месяца число дней с головной болью уменьшилось не менее чем на 50%. Но клинический ответ не исчерпывается одной цифрой.

Дополнительно оценивают:

• интенсивность и продолжительность приступов;
• число дней приёма симптоматических препаратов;
• работоспособность;
• показатели MIDAS и HIT-6;
• сон и эмоциональное состояние;
• переносимость и приверженность;
• индивидуально значимые цели пациента.

Если результата нет, необходимо проверить правильность диагноза, достаточность дозы и продолжительности курса, соблюдение режима, лекарственный абузус и влияние коморбидных состояний. Только после этого терапию следует считать неэффективной.

Для большинства профилактических средств результат оценивают через три месяца. При хорошем ответе российские рекомендации предусматривают продолжение лечения около шести месяцев при эпизодической и до 12 месяцев при хронической мигрени с последующим обсуждением постепенной отмены.

Российские и международные рекомендации: как читать различия

Различия не обязательно означают противоречие. Российская рекомендация фиксирует доказательную и регистрационную ситуацию на момент подготовки, а международные документы 2026 года включают более новые исследования.

Заключение

Современная профилактика мигрени — это индивидуальная долгосрочная программа, а не поиск «самого нового» препарата. Её основными элементами остаются правильная диагностика, дневник головной боли, устранение лекарственного абузуса, поведенческие вмешательства, лечение коморбидных состояний и измеримая оценка результата.

Традиционные пероральные препараты, ботулинический токсин типа А, моноклональные антитела и гепанты не являются взаимоисключающими поколениями терапии. Каждый метод занимает своё место в зависимости от формы мигрени, клинической нагрузки, безопасности, сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента.

Атогепант и римегепант расширили возможности пероральной CGRP-направленной профилактики и зарегистрированы в России. Их место следует определять не новизной, а общими принципами доказательной медицины: эффективностью, безопасностью, индивидуальной целесообразностью и измеримым клиническим результатом.